Epidemiyoloji: Mide kanseri dünyanın her yerinde görülmesine rağman bazıcoğrafik bölgelerde daha sık görülmektedir.

Genellikle 50-70 yaşlarında ve erkeklerde daha sık görülmektedir.(E/K 2/1)

-Mide kanseri sosyoekonomik düzeyi düşük kişilerde daha sık görülür.

-Mide kanseri persinisiyöz anemili hastalarda, A kan grubu olanlarda veya mide kanseri için aile öyküsüolanlarda sıktır.

Mide kanseri insidansıyüksek olan bir bölgeden, mide kanseri insidansıdüşük olan bir bölgeye göçedildiğinde düşük riskli bölgede doşan sonraki nesillerde mide kanseri riski azalmaktadır buda çevresel faktörlerin etyolojide önemli olduğunu göstermektedir.

ETYOLOJİ
(Mide kanseri riskini arttıran veya zaltan faktörler)

Risk arttıranlar;

-Aile hikayesi

-Diet (fazla miktarda nitrat,yağ, tuz alımı)

-Familial polyposis

-Gastric adenoma

-Hereditary nonpolyposis colorectal cancer

-Helicobacter pylori infekisyonu

-Atrophic gastritis, intestinal metaplasia, dysplasia

-Öncesinde  gastrectomy or gastrojejunostomy (>10 yıl)

-Tobacco kullanımı

-Menetrier's hastalığı

Riski azaltanlar;

-Aspirin

-Diet (taze meyve ve sebze alımı)

-Vitamin C

 

Diyet:Yüksek oranda nitrit içeren tütsülenmişyiyecekler, konserve, tuzlu kurutulmuşgıda tüketenlerde risk artmaktadır.

Aklorhidri midede kolonize olan bakteriler; dietle alınan nitratları, nitrite ve aminleride nitrit varlığında karsinojenik N-nitrozo bileşiklerine dönüştürürler

Vit C, E ve diğer antioksidanlar da nitritlerden mutajenik bileşikler oluşmasınıönlediği için riski azaltırlar. Ayrıca taze sebze ve meyvelerde koruyucudur. Sigara mide kanseri riskini arttırırken alkol kullanımının etkisi yoktur. Düzenli aspirin kullanımıkoruyucu olabilir.

H. Pylori:Kronik H.pylori enfeksiyonu olan hastalarda mide kanseri riski 3 kat artmıştır.

Genetik ve herediter faktörler:Mide kanserlerinde en sık genetik anormallikler p53 ve COX-2 genlerini etkiler. Mide kanserli hastaların 2/3 ünden çoğunda önemli bir tümör supresör geni olan p53 ün delesyonu veya supresyonu vardır. Ayrıca yaklaşık aynıoranda COX-2 aşırıekspresyonu da söz konusudur. COX-2 aşırıekspresyonu olan mide tümörleri daha agressif tümörlerdir.

Ebstein-Barr virüsü(EBV):EBV mide epitel hücrelerini infekte edebilir. Bazıçalışmalrda mide kanserlerinin çoğunda  EBV enfeksiyonu ile ilgili kanıtlara rastlanmaktadır.

Midenin premalign durumları:

1-Mide polipleri- İnflamatuar. hamartomatöz ve heterotopik poliplerin malign potansiyelleri ihmal edilecek kadar azdır. Adenomlar tıpkıkolonda olduğu gibi mide kanserine yol açabilirler teşhis edildiklerinde çıkartılmalıdırlar

Bazen hiperplastik poliplerde karsinomla ilişkili olabilirler.(<%2) FAP lıhastalarda midede adenomatöz polip yüksek oranda görülür(yaklaşık%50) ve bu hastalarda mide kanseri gelişme riski genel popülasyona göre 10 kez artmıştır.

2-Atrofik gastrit:Genellikle aklorhidri veya hipoklorhidri ile seyretmektedir. Mide mukozasında intestinal metaplazi saptanır.

Aklorhidride bakteri kolonizasyonu ve enfeksiyon gelişri burada oluşan kronik iritasyon metaplaziyi displaziye ilerletir ve nitrozaminler ve benzpren gibi karsinojenler etkisiz hale getirilemez ayrıca aklorhidride mide boşalmasıgecikir karsinojenlerle daha fazla temas vardır.

*Plummer-Vincent sendromu:Pernisiyöz anemi+aklorhidri + atrofik gastrit prekanseröz lezyon olarak değerlendirilip yakın izlenmelidir.

3-İntestinal metaplazi:İntestinal metaplazi alanlarında sıklıkla mide kanseri gelişir. İntestinal metaplazide goblet hücreleri ve intestinal absorbtif hücreler mevcuttur.(normalde midede görülmezler)

H.Pylori eredikasyonun; intestinal metaplazisinin gerilemesinde ve atrofik gastritin düzelmesinde rolüoluğuna dair kanıtlar mevcuttur Bu nedenle patolojik olarak intestinal metaplazi tanısıve H pylori enfeksiyonu olan hastalarda H Pylori enfeksiyonunun tedavisi mantıklıbir yaklaşımdır.

4-Benign gastrik ülser:Malign potansiyelleri yoktur (eskiden malign ülserlerden yeterli biopsi alınmayıp yanlışdeğerlendirmeler sonucu premalign kabul edilmişlerdir)

5-Geçirilmişmide ameliyatı(subtotal):Safra reflüsüve bakteriyal kolonizasyon sonucu nitrozamin oluşumuna bağlanır.

Kanserlerin çoğu ilk operasyonu takiben 10 yıldan fazla zaman geçtikten sonra gelişir. Sıklıkla ostomi yakınında ve genellikle kronik gastrit, metaplazi ve displazi alanlarından köken almaktadır. İntestinal tip ve diffüz tip eşit oranda görülmektedir.

6-Diğer premalign durumlar:

-%10 kanser familayl dir.

-herediter nonpolipozis kolon kanserli hastalarda mide kanseri (çoğunlukla intestinal tip) gelişme riski %10 dur.

-Menetrier hastalığındaki müköz hücre hiperplazisinin genel olarak %5-10 adenokarsinom riski taşıdığıdüşünülmektedir.(gastrinoma ile ilişkili glandüler hiperplazi premalign değildir.)

PATOLOJİ:Mide kanserlerinin tümümukozal epitelden insitu olarak başlar daha sonra ilerleyerek derin tabakalara invazyonla sonlanır. Mide duvarındaki invazyon derecesine göre mide kanseri iki grupta incelenir.

1-Erken mide kanseri

2-İlerlemişmide kanseri

1-ERKEN MİDE KANSERİ:Lenfatik tutulum ve tutulum yüzeyi dikkate alınmaksızın mukoza ve submukozayıinvaze etmiştümör olarak tanımlanmaktadır.(metastatik lenf tutulumu olsa dahi muskularis propriyaya kadar ulaşmamıştümördür)

Genellikle mide distalinde yer alır. Makroskopik(endoskopik ) olarak 3 tipi vardır bazrn iki makroskopik tip birlikte bulunabilir.Olguların %50’sinde makroskopik olarak tanıkonulabilir. Kesin rastgele alınan biopsilerle konulur.

 

 

Tip I-  gastrik lümen içerisinde uzanmışekzofitik lezyon

Tip II-Yüzeysel varyant

-IIA- Komşu mukoza tabakasından daha fazla yükselmemişolan lezyon(hafif yüksek)

-IIB - düz

-IIC-  Derin ülsere görünümüolmayan erayonla birlikte çökmüşlezyon(hasfif deprese)

Tip III-  gerçek kanser hücreleri ile invazr olmayan muskularis propriyaya kadar uzanabilen çökük lezyonlar(kazılmış)

*sadece mukozayıtutan olgularda %5, submukozayıda tutan olgularda %20, ortalama olarak erken mide kanserinde %10 lenf nodu metastazıvardır.

*Erken mide kanserlerinin yaklaşık %70’i İyi diferensiye tümörler iken, %30’u kötüdiferensiye tümörlerdir.

*sadece mukozaya sınırlıerken mide kanserlerinde 5 yıllık sağkalım %99, submukozaya sınırlılezyonlarda %93; lenf nodu tutulumu olduğunda bu rakam bu rakam yaklaşık %70’e düşmektedir. Yeterli rezeksiyon ve lenfadenektomi ile genel kür oranı%95’tir.

*TNM ye göre erken mide kanseri EvreIa, Ib ve evreII

Japon sınıflamasına göre evreI veye serozal tutulumu olmayan Evre II, evreIII tümör olarak tanımlanır.

Erken mide kanserinde tedavi:

Endoskopik veya cerrahi olarak yapılabilir. Endoskopi teknikleri (lazer ablasyon İnjeksiyon)

Endoskopik tedavi cerrahi tedaviya aday olmayan hastalarda sınırlıolarak yapılmalıdır. Endoskopik tedavide en iyi sonuçlar tm çapı2 cm den küçük ve lenf bezi tutulumu olmayan hastalarda alınmaktadır. Tümör çapı2 cm den büyükse olguların %50’sinde tümör çıkartılmasında başarılıolunmakta. Ancak bu olgulara adjuvan tedavi önerilmektedir.

*Proksimal yerleşimli ve multifokal tümörlerde genellikle total gastrektomi uygulanmaktadır.

*Erken mide kanserli hastalarda mide dışımaligniteler senkron veya metakron bulunabilir(%30) hodgkin hastalığı, leiomyosarkom, endometrial ca, kolon ca, anüs bazoloid tümörüvs

2-İLERLEMİŞMİDE KANSERİ:Muskularis propriya ve ötesini tutmuşkanser kastedilmektedir. İlerlemişmide kanserleri makroskopik ve mikroskopik olarak sınıflandırılır. Makroskopik olarak Borrman sınıflamasıkullanılır.

Tip I(Polipoid):Ülsere olmamışsınırlı, soliter ve polipoid kanser

Tip II(Fungatif): Ülsere kenarlarımukozadan kabarık ve sınırlarıkeskin olarak belirgin kanser

Tip III(Ülseratif): Kenarlarımukozadan kalkık kısmen ülsere ve kısmen diffüz infiltre kanser

Tip IV(İnfiltratif): Yaygın infiltre kanser.

*Tip I ve II  lezyonlar genellikle iyi diferensiye, Tip III ve IV lezyonlar genellikle az diferensiye kanserlerdir.

**İlerlemişmide kanserlerinin duvar içerisinde diffüz yayılımısonrasında oluşan duruma “Linitis plastica”denir. Midenin tümütutulmuştur.

İlerlemişmide kanserlerimikroskopik olarak 3 şekilde sınıflandırılmaktadır.

1-Lauren sınıflaması

2-WHO sınıflaması

3-İmmünohistokimyasal belirleyicilere göre yapılan sınıflama

1-Lauren sınıflaması:klinisyenlerin en çok kullandıklarısınıflamadır 2 gruba ayrılır.

a-intestinal tip

b-Diffüz(infiltratif) tip

A-İntestinal tip: Tüm mide kanserlerinin %50’sini oluşturur. Bu tür mide kanserleri  gastrik atrofi ve intestinal metaplazi alanlarından gelişir.

Yaşlılarda ve erkeklerde daha sıktır.  Çoğunlukla iyi diferensiye olup prognozlarıdaha iyidir. Borrman sınıflamasındaki Tip I ve II (polipoid, fungatatif) lezyonlara uyarlar.

Tümörlüalan çevredeki normal dokulardan kesin olarak ayırt edilebildiği için diffüz tipe göre daha az rezeksiyon marjıgerektirir. Daha çok Kc metastaz yaparlar.

B-Diffüz(İnfiltratif) tip: Tüm mide kanserlerinin %50’sini oluşturur. Bilinen prekanseröz lezyonlardan gelişmez.

Gençlerde ve kadınlarda daha çok görülür. Çoğunlukla az diferensiye ve prognozlarıdaha kötüdür. Etyolojisinde genetik faktörler önemlidir. Daha çok yüzük hücrelerinden oluşurlar.

Borrman sınıflamasına göre Tip II,III veya Tip III, IV lezyonlara uyar.

Tümörlüalan çevre dokudan ayırt edilemez bu yüzden rezeksiyon marjlarıintestinal tipe göre daha geniştutulur

Sıklıkla peritoneal yayılım gösterir.

2-WHO Sınıflaması:

1-Adenocarcinoma

-Papillary adenocarcinoma

-Tubular adenocarcinoma

-Mucinous adenocarcinoma

2-Signet-ring cell carcinoma

3-Adenosquamous carcinoma

4-Squamous cell carcinoma

5-Small cell carcinoma

6-Undifferentiated carcinoma

7-Diğerleri

1-Adenokarsinom:tüm mide karsinomlarının%65’ini oluşturur. Tübüler papiller ve musinöz alt gruplarıvardır.

2-Taşlıyüzük hücreli karsinom:Tüm mide karsinomların %20’sini oluştururlar. Lauren sınıflamasındaki diffüz tipe tekabül eder.

Mukus içeren taşlıyüzük şeklindeki tümör hücreleri ile karekterizedir.

*Diğer tipler nadirdir.

3-İmmünohistokimyasal belirleyicilere göre;

A-Foveolar   B-Mukopeptik   C-İntestinal kolumnar  D-Goblet hücreli

Mide kanserinde yayılma yolları;

1-Direk yayılım:Pankreas ,kc, kolon, omentum, özefagus alt ucunna devamlılık veye komşuluk yoluyla olur.

2-Lenfatik yayılım:Perigastrik, ekstraperigastrik, ileri evrede ductus torasikus yoluyla supraklaviküler (Virchow nodülü), Umblikal bölgeye (Sister Mary Joseph nodülü) yayılım

3-Hematojen yayılım:KC(%30), AC, Kemik, Adrenal, Cilde yayılım

4-İmplantasyon:Overlere(Krukenberg tümörü), ve rektouterin fossaya (Blummer shelf-(rafı)) yayılım

Klinik belirti ve bulgular: Mide kanseri klinik olarak sinsi seyir gösterir. Genellikle oldukça geçdönemde belirti verir ve bunalr hastaloğa özgüdeğildir.

En sık görülen belirti epigastrik bölgede hissedilen  belirsiz bir rahatsızlık hissidir. Hastalığın ileri evresinde kilo kaybıve  karın ağrıgörülür. İştahsızlık halsizlik disfaji, erken doyma bulantıkusma diğer belirtilerdir.

Karın ağrısının sürekli hale gelmesi tümörün mide dışına doğru büyüdüğünügösterir. Hematemez sık rastlanan bulgu değildir. Ancak gizli kanama sıktır. Hastalar seyrek olmayarak hepatomegali, assit ve sarılık tablosuyla karşımıza çıkar.

Tanı:

1-Mide duodenum baryumlu grafisi: En sık kullanılan yöntemlerden ir tanesidir.İyi tolere edilir daha sonra yapılacak endoskopiye yol gösterir.Tanıdoğruluk oranları%90-95(dijital görüntülemeler sayesinde artmıştır)

Dolum defekti, mide duvarında rijidite, mukozal kıvrımlarda değişiklikler ve ülserasyon görülür.

Grafide görülen ülserde  maligniteyi düşündüren bulgular;

-Ülser tabanının mide konturlarının içinde olması

-Duvarda rijidite

-İrregülaritre(mukozal düzensizlik)

-Ülser çapının 1 cm den büyük olması

-Mukozal pililerinin ülser çevresinde silinmesi

2-Endoskopi:%95 oranında tanıkonulur. Biyopsi imkanıverir (enaz 7 biopsi alınmalıtanısal değer %98 lere çıkar)

3-BT: Mide duvar kalınlığıen önemli bulgudur. 0.5-4cm varan duvar kalınlıklarısaptanabilir.

Duvar kalınlığı2 cm’den fazla olduğu durumlarda lezyonun intramural yayılımısöz konusudur.

*BT komşu organlara invazyonu gösterir. Ayrıca krukenberg tümörüvarsa batında assit saptar

*BT ile lenf nodu metastazısaptanırsada doğruluk  oranı%70’i geçmez hassasiyet %67 özgüllük ise %61’dir.

4-Endoskopik ultrasonografi: Penetrasyon derinliğini saptamada %83-88, lenf bezi saptamada %66 doğruluk söz konusudur. Uzak metastazlarısaptamada yetersizdir. Bu nedenle BT ye alternatif değildir. Ayrıca mikroinvazyonunun saptanmasıve mide ön duvar lezyonların tanınmasındaki zorluk kullanımısınırlar.

5-Tümör belirteçleri: En sık kullanılanlar CEA, CA19.9 olup erken dönemde yükselmezler, ileri dönemlerde ancak 550 olguda yükselir.

6-Moleküler biyolojik incelemeler:  p53, Cerb B2,TGF alfa, EGRF, Ksam gibi genlerdeki değişikliklerin saptanmasıesasına dayanır.(praktikte yok araştırma safhasında)

***Tüm tanıyöntemlerine rağmen  günümüzde ilk kullanılacak tetkik endoskopidir. Biyopsi neticesinde malignite gelmesi halinde yapılcak tetkikler sırasıyla  BT ve yapılabiliyorsa endoskopik US

*Endoskopiyi tolere edemeyecek hastalarda ilk olarak baryumlu grafi yapılabilir.

Mide kanserini evreleme:

               T: Primary tumor

. Tx:  Primer tümör değerlendirilemiyor

.  To:  Primer tümör bulgusu yok

   Tis: Carcinoma in situ; Lamina propriayıinfiltre etmeyen intraepiteliyal tümör

   T1: Tumor lamina propriayıinvaze etmişveye submucosaya infitre

   T2:Tumor  muscularis propriayıveya submukozayıinfiltre etmiştir

    T3: Tumor serozaya infiltredir (visceral peritoneum)ancak komşu yapılara invaze değildir.

    T4:  Komşu yapılarıinvaze eden tümör.

     N: Regional lymph node

N0: Lenf nodu metastazıyok

N1: 1 ile 6 lenf bezine metastaz vardır.

N2: 7 ile 15 lenf bezine metastaz vardır

N3: 15 den fazla lenf bezine metastaz vardır.

              M: Distant metastasis

M0:Uzak metastaz yok

M1: Uzak metastaz var

Evre 0:              Tis     N0      M0

Evre IA:            T1       N0     M0

Evre IB:            T1       N1      M0

                         T2      N0      M0

Evre II:            T1       N2     M0

                         T2      N1      M0

                         T3      N0      M0

Evre IIIA:        T2      N2      M0

                         T3      N1       M0

                         T4      N0      M0

Evre IIIB:        T3      N2       M0

Evre IV:            T4      N1–3    M0

                          T1–3   N3      M0

                         Any T  Any N  M1

*Patolojik evrelemenin geçerli olabilmesi için piyes üzerinde en az 15 lenf nodu incelenmesi gerekir.

               BT bulgularına göre evreleme:

Evre I:   İntramural kitle duvar kalınlığıyok

Evre II: 1 cm den fazla duvar kalınlığı

Evre III: Komşu yapılara direk invazyon

Evre IV: Metastatik hastalık

         Ayrıca tm diferensasiyonuna göre grade belirlenir;

Gx: Grade belirlenmemiş        Not: Grade arttıkça prognoz

G1: İyi diferensiye                     kötüleşir.

G2: Orta derecede diferensiye

G3: Az difernsiye

G4: Kötüdifernsiye

Mide kanserlerinde tedavi:Temel tedavi cerrahidir. RT ve Kt etkileri sınırlıdır.

Küratif cerrahi; Büyük ve küçük omentum, transvers mezokolon ön yaprağıve pankreas kapsülü(tümörün pankreasla temasıdurumunda) çıkarılması, bölgesel lenf bezi disseksiyonu ve pasajın sağlanmasınıkapsar.

-İntestinal tip karsinomda intramural yayılım makroskopik tümör sınırından birkaçmm mesafededir. Doılayısıyla bu tip kanserlerde makroskopik tümörün 4-6 cm uzağından rezeksiyon yeterlidir.

-Diffüz karsinomda intramural yayılım cm lerle ifade edilir bu nedenle rezeksiyon hattımakroskopik tümörün 8 cm uzağından rezeksiyon yapılmalıdır.

Mide kanserinde uygulanacak cerrahi prosedür kararıiçin lezyonun lokalizasyonu ve yayılma şeklini bilmek gerekir.

Mide kanserinde uygulanan cerrahi yöntemleri

A-Küratif amaçlıradikal rezeksiyonlar;

1-Rezeksiyon sınırına göre;

   -Proksimal subtotal gastrektomi

   -Distal subtotal gastrektomi

   - Total gastrektomi

2-Lenf bezi disseksiyonuna göre;

Do- Bölgesel lenf bezi disseksiyonu için çaba sarfedilmemesi

D1- 1-6 no’lu bölgesel lenf bezlerinin(N1) disseksiyonu

D2-7-15 no’lu bölgesel lenf bezlerinin(N2) disseksiyonu

D3- 15 no’dan sonraki bölgesel lenf bezlerinin (N3) disseksiyonu

3-Kombine rezeksiyonlar: Çevre organlarda(kc,pankreas) invazyon varsa bunlarında  çıkarılması

B- Palyasyon amaçlıcerrahi yöntemler;

   1-Palyatif rezeksiyonlar; Tümör kitlesi küçültülür(Debulking)

                                           Stenoz ve kanama kontrol edilir.

   2-By-pass işlemleri; Gastroenterostomi

C- Eksplorasyon- Diagnostik laparaskopi

Mide kanserinde prognoz:Genel anlamda prognoz kötüdür. Prognozu etkileyen faktörler şunlardır.

-Hastalığın evresi: Tm penetrasyon derinliği

                              Lenf bezi tutulumu(prognozda en önemli etken)

                              Uzak metastaz varlığı

                               Tümör histopatolojisi (Grade)

-Tümörün lokalizasyonu: Proksimal tm lerde prognoz kötüdür.

-Hastaya ait faktörler:  Yaş

                                      Cinsiyet

                                      Eşlik eden hastalık

                                      İmmün dururm

Mide kanserinde herhengi bir tedavi yapılmadığında yaşam süresi 3-9 aydır. Kemoradyoterapi kombinasyonu ile bu süre 9-10 ay’a uzatılabilir.

5 yıllık sağkalım %15-22 dir

Evre Ia da %85, Ib de %69.2, II de %43.7 IIIa da %28.6 IIIb de % 17.7 dir.